火葬証明書交付請求書

                                                                令和　　年　　月　　日

　（宛先）筑慈苑施設組合長

　　　　　　　請求者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

              　　      氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                               　　　 　   　※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

                        死亡者との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の者に係る焼骨を分骨しますので、墓地、埋葬等に関する法律施行規則（昭和23年厚生省令第24号）第５条第３項の規定により、火葬証明（　　　　通）の交付を請求します。

死

亡

者
	
本籍	

住所	

氏名	
	
性別	

生年月日	
　　　　年　　月　　日	

死因	
　一類感染症等　・　その他	
死亡年月日	
  　　　　年　　月　　日	

死亡場所	

火葬年月日
	
　　　　年　　月　　日
	
　※太線枠内の記入は、火葬許可証の写しを添付することにより省略することができます。

	

                                                                令和　　年　　月　　日

火　葬　証　明　書　（ 分 骨 用 ）

　　　上記のとおり、筑慈苑にて火葬を行ったことを証明します。